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在六个“不必要的”婴儿死亡之后,呼吁在艾尔郡妇产科进行更好的培训


2019-10-21 12:29:13

在六个“不必要的”婴儿死亡之后,呼吁在艾尔郡妇产科进行更好的培训

自2008年以来,Crosshouse医院已经有6例“不必要”的婴儿死亡。

对一些死亡的产科病房的不良事件进行的审查要求改善培训和改善家庭参与。

苏格兰政府下令苏格兰医疗保健改善中心(HIS)去年对艾尔郡妇产科分娩时婴儿死亡的家庭进行了审查。

去年至2008年3月31日期间,在东艾尔郡 ,有四个关于死产死亡的重大不良事件审查。

一项调查发现,自2008年以来,该医院已经发生了六起所谓的“不必要”的婴儿死亡事件。

最近的一次审查是为了研究2013年12月以来对不良事件的管理,发现工作人员不确定如何在最初报告后对不良事件作出反应。

Crosshouse医院

它发现产科部门“规避了NHS委员会的不良事件管理政策中的缺陷,以便最大限度地提高当地临床参与评估”。

Ayrshire和Arran向有关家庭道歉,并表示将致力于持续改进。

HIS建议卫生委员会加强其目前的不良事件管理政策,以便“快速,简单地遵循”; 改善家庭参与,使他们更多地参与应对严重事件,并支持工作人员管理整个产科的不良事件。

独立评论小组主席Tracey Johnston博士说:“在准备这份报告时,我们听到了出生时婴儿死亡所致家庭的消息,我感谢他们有力量来和我们交谈。

“他们的叙述给了我们原本不会有的见解,并通过让我们与艾尔郡妇产科的工作人员探索特定区域来加强审查。

家庭谈论他们的经历。

“该报告与临床病例审查相结合,提供了该单位的全面护理。

“我们发现艾尔郡妇产科的团队是一支团结一致,积极进取的团队,具有强大的领导力,致力于为他们照顾的人提供高质量的医疗服务。我们看到了一些善用学习和改进的例子。

“然而,从这篇评论中可以清楚地吸取教训,不仅仅是NHS Ayrshire&Arran,还有整个苏格兰。

“通过本报告的建议,这些课程应被视为从这些严重案例中学习并改善NHS服务的护理的方法。”

卫生委员会正在建立一个风险和质量改进团队,专注于不良事件管理。

NHS艾尔郡和阿兰的首席执行官约翰伯恩斯说:“围产期丧失和死产是一个悲剧,我想向受此影响并参与此次审查的家庭道歉。

去年,苏格兰政府命令苏格兰医疗保健改善部门进行审查。

“我也感谢他们与HIS分享他们的经历。我很欣赏这些家庭重新审视这些痛苦和令人痛苦的回忆是多么困难。

“在2016年,NHS Ayrshire&Arran的产妇服务受到三次审查,其中两次由NHS Ayrshire&Arran委托。

“这是对MBRRACE * 2013 - 14年公布的围产期死亡率的担忧。

“这些评论表明我们致力于确保通过我们的临床团队提供安全和关怀的产科服务。

“NHS Ayrshire&Arran致力于持续改进。

“我们对我们的产科服务的安全性以及我们的员工对提供高质量的临床护理,治理和学习所做的贡献充满信心。

“作为一个学习型组织,我们重视审查和检查我们的服务。”

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